Medikamentöse und nicht medikamentöse Therapie der Alzheimer-Demenz

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    • Medikamentöse und nicht medikamentöse Therapie der Alzheimer-Demenz

      Was die S3-Leitlinie empfiehlt

      Das Fortschreiten einer Demenz kann mit Medikamenten nur um etwa ein Jahr verzögert werden.

      Der nachfolgende Beitrag skizziert, welche Therapieempfehlungen in der S3-Leitlinie „Demenzen“ der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) und der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) gegeben werden. Sie wurden aufgrund der vorliegenden Evidenz nach transparenten Standards erarbeitet. Bei nicht kognitiven Symptomen wie Unruhe, Aggression und Schlafstörungen weist die Evidenz jedoch Lücken auf.
      Das Wissen über die Pathogenese der zu Demenz führenden neurodegenerativen Erkrankungen ist in den letzten beiden Jahrzehnten explodiert. Gleichzeitig haben sich das Niveau und die Aussagekraft von Therapiestudien in diesem Zeitraum stark verbessert. Es war daher an der Zeit, zu Diagnostik und Therapie von Demenzerkrankungen evidenzbasierte Leitlinien auf hohem Niveau zu erstellen.

      In Deutschland haben die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) und die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) die multidisziplinäre S3-Leitlinie „Demenzen“ initiiert, koordiniert und auch finanziert [1] (awmf.org). Andere Gesundheitssysteme, z. B. das englische, tragen die erheblichen Kosten der Leitlinienentwicklung aus Eigenmitteln, was aufwendige Recherchen ermöglicht [2]. Der deutschen Expertengruppe standen dagegen keine vergleichbaren Ressourcen zur Verfügung.

      Ein Expertenkreis aus nahezu allen an der Versorgung beteiligten Fachgesellschaften und Berufsverbänden hat sowohl die gefundene Evidenz als auch internationale Leitlinien und deren Evidenzgrundlage bewertet und die Ergebnisse der deutschen Leitlinie zugrunde gelegt. Es verwundert nicht, dass die deutsche in vielen Fällen die Aussagen anderer Leitlinien, vor allem der englischen übernimmt.

      S3-Leitlinien sind evidenz- und konsensbasiert. Sie zeichnen sich durch eine repräsentative Entwicklergruppe, systematische Evidenzbasierung und strukturierte Konsensfindung aus. Ihre wissenschaftlich-methodische Legitimation und die Legitimation ihrer Umsetzung sind hoch [3]. Ihre Entwicklung erfordert die Kooperation zwischen den involvierten Fachgesellschaften, Berufsverbänden und Patientenorganisationen. Die Leitlinien-Arbeitsgruppe betont, dass die Qualität der verfügbaren Evidenz unterschiedlich und z. B. für pharmakologische Behandlungen höher als für psychosoziale Interventionen ist. Einen Überblick, wie die medikamentöse Therapie in der S3-Leitlinie bewertet wird, gibt Tabelle 1.
      Tabelle 1 In der S3-Leitlinie „Demenzen“ [1] bewertete Medikamente

      Medikament Zielsymptom Effekt
      Antidepressiva Depression +
      Aripiprazol Aggressives und agitiertes Verhalten +
      Carbamazepin Aggressives und agitiertes Verhalten +
      Cerebrolysin -
      Cholinesterasehemmer Alltagsaktivitäten, Kognition +
      Citalopram Agitiertes Verhalten (+)
      Ginkgohaltige Präparate -
      Haloperidol Aggressives Verhalten +
      Hydergin -
      Hormonersatztherapie -
      Memantin Alltagsaktivitäten, Kognition +, moderate bis schwere Demenz
      Nicergolin -
      Nicht steroidale Antiphlogistika -
      Nimodipin -
      Phosphatidylcholin -
      Piracetam -
      Risperidon Aggressives und agitiertes Verhalten, schwere psychomotorische Unruhe, psychotische Symptome +
      Selegelin -
      Vitamin E -

      Medikamentöse Behandlung der Alzheimer-Demenz
      Cholinesterasehemmer. Bei der Bewertung der Cholinesterasehemmer bezieht sich die deutsche Leitlinienkommission auf die Vorgaben des englischen NICE (National Institute of Clinical Excellence): „Acetylcholinesterase-Hemmer sind wirksam in Hinblick auf die Fähigkeit zur Verrichtung von Alltagsaktivitäten, auf die Besserung kognitiver Funktionen und auf den ärztlichen Gesamteindruck bei der leichten bis mittelschweren Alzheimer-Demenz und eine Behandlung wird empfohlen.“ „Es soll die höchste verträglich Dosis angestrebt werden.“ „Die Auswahl eines Acetylcholinesterase-Hemmers sollte sich primär am Neben- und Wechselwirkungsprofil orientieren, da keine ausreichenden Hinweise für klinisch relevante Unterschiede in der Wirksamkeit der verfügbaren Substanzen vorliegen.“

      Memantin. Bei der Bewertung von Memantin stützt sich die deutsche Arbeitsgruppe hingegen weitgehend auf eigene Evidenzrecherchen: „Memantin ist wirksam auf die Kognition, Alltagsfunktion und den klinischen Gesamteindruck bei Patienten mit moderater bis schwerer Alzheimer-Demenz und eine Behandlung wird empfohlen.“ Eine Add-on-Behandlung zu Donepezil wird nur bei schwerer Alzheimer-Demenz (MMST 5–9 Punkte) empfohlen.
      Der Effekt sowohl von Cholinesterasehemmern als auch von Memantin auf die Krankheitsprogession ist gering. Sie wird im günstigen Fall für etwa ein Jahr aufgehalten. Eine überzeugende Evidenz für die Wirksamkeit anderer Präparate ergebe sich nicht.

      Medikamentöse Behandlung nicht kognitiver Störungen
      Dazu enthält die Leitlinie folgende Aussagen: „Die Gabe von Antipsychotika bei Patienten mit Demenz ist mit einem erhöhten Risiko für Mortalität und für zerebro-vaskuläre Ereignisse assoziiert. Patienten und rechtliche Vertreter müssen über dieses Risiko aufgeklärt werden. Die Behandlung soll mit der geringst möglichen Dosis und über einen möglichst kurzen Zeitraum erfolgen. Der Behandlungsverlauf muss engmaschig kontrolliert werden.“
      „Haloperidol wird aufgrund fehlender Wirksamkeit nicht zur Behandlung von Agitation empfohlen. Es gibt Hinweise auf Wirksamkeit von Haloperidol auf aggressives Verhalten mit geringem Effektschätzer. Unter Beachtung der Risiken (...) kann der Einsatz bei diesem Zielsymptom erwogen werden.“
      „Risperidon ist in der Behandlung von agitiertem und aggressivem Verhalten bei Demenz wirksam. Aripiprazol kann aufgrund seiner Wirksamkeit gegen Agitation und Aggression als alternative Substanz empfohlen werden. Olanzapin soll aufgrund des anticholinergen Nebenwirkungsprofils und heterogener Datenlage bzgl. Wirksamkeit nicht zur Behandlung von agitiertem und aggressivem Verhalten bei Demenz eingesetzt werden.“
      „Es gibt Hinweise für eine günstige Wirkung von Carbamazepin auf Aggression und Agitation. Carbamazepin kann nach fehlendem Ansprechen anderer Therapien empfohlen werden. Es ist auf Medikamenteninteraktionen zu achten“.

      „Bei schwerer psychomotorischer Unruhe, die zu deutlicher Beeinträchtigung des Betroffenen und/oder der Pflegenden führt, kann ein zeitlich begrenzter Therapieversuch mit Risperidon empfohlen werden.“ „Die günstige Wirkung von Risperidon auf psychotische Symptome bei Demenz ist belegt. Falls eine Behandlung bei psychotischen Symptomen (Wahn, Halluzinationen) notwendig ist, wird eine Behandlung mit Risperidon (0,5–2 mg) empfohlen.“
      „Medikamentöse antidepressive Therapie bei Patienten mit Demenz ist wirksam und wird empfohlen.“
      „Es gibt eine schwache Evidenz für die Wirksamkeit von Citalopram bei agitiertem Verhalten von Demenzkranken. Ein Behandlungsversuch kann gerechtfertigt sein.“
      „Für eine medikamentöse Behandlung von Schlafstörungen bei Demenz kann keine evidenzbasierte Empfehlung ausgesprochen werden.“
      Für eine Wirksamkeit der häufig verordneten niederpotenten sedierenden Neuroleptika auf Schlafstörung und Agitiertheit fand die Arbeitsgruppe keine Evidenz. Melperon und Pipamperon werden in dieser Indikation häufig und mit Erfolg verordnet. In einer Übersicht empfehlen Hampel et al. [5] diese Substanzen auch wegen des günstigen Nebenwirkungsprofils, verweisen aber auch auf Gefahren. Beide Substanzen vermögen das Sturzrisiko individuell unterschiedlich und dosisabhängig zu vermindern wie zu erhöhen. Ebenfalls außerhalb der Leitlinienempfehlungen können Cholinesterasehemmer nonkognitive Symptome lindern [6].

      Kernaussagen der Leitlinie zur nicht medikamentösen Behandlung
      Anders als die Leitlinie „Demenz“ aus dem Jahr 2008 der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM; 4) konnte die Arbeitsgruppe der DGPPN/DGN eine Reihe von evidenzhaltigen Aussagen machen (Tab. 2):

      Tabelle 2 In der S3-Leitlinie [1] bewertete nicht medikamentöse Verfahren. Evidenz und Effekte sind generell schwach
      Intervention Zielsymptom Effekt
      Angehörigentraining Psychische und Verhaltenssymptome +, vergleichsweise starke Evidenz
      Angehörigenedukations- und -unterstützungsprogramme Depressive Symptome +, vergleichsweise starke Evidenz
      Aromatherapie Agitiertes Verhalten +
      Ergotherapie, individuell angepasst Alltagsfunktionen +
      Familienähnliche Esssituation, verbale Unterstützung und positive Verstärkung Essverhalten +, vergleichsweise starke Evidenz
      Körperliche Aktivierung Alltagsfunktionen, Beweglichkeit, Balance +
      Kognitives Training, kognitive Stimulation Kognitive Leistung +
      Lichttherapie -, (siehe auch Text)
      Multisensorische Verfahren („Snoezelen“) Freude und Aktivität +, bei 24-Stunden-Ansatz
      Musiktherapie, aktive Psychische und Verhaltenssymptome
      Musiktherapie, rezeptive Agitiertes und aggressives Verhalten +
      Realitätsorientierung Kognitive Leistung +
      Reminiszenzverfahren Kognitive Leistung +
      Soziale Aktivierung, angemessen strukturierte Tag/Nacht-Schlafverhältnis +, vergleichsweise starke Evidenz
      „Es gibt Evidenz für geringe Effekte von kognitivem Training/kognitiver Stimulation auf die kognitive Leistung bei Patienten mit leichter bis moderater Demenz. Die Möglichkeit, an einem strukturierten kognitiven Stimulationsprogramm teilzunehmen, kann angeboten werden.“
      „Realitätsorientierungstraining und Reminiszenzverfahren kann in allen Krankheitsstadien aufgrund von geringen Effekten auf die kognitive Leistung zur Anwendung kommen.“
      „Es gibt Evidenz, dass ergotherapeutische individuell angepasste Maßnahmen bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Demenz unter Einbeziehung der Bezugspersonen zum Erhalt der Alltagsfunktion beitragen. Der Einsatz kann angeboten werden.“
      „Angehörigentraining zum Umgang mit psychischen und Verhaltenssymptomen bei Demenz können geringe Effekte auf diese Symptome beim Erkrankten haben. Sie sollten angeboten werden.“
      „Familienähnliche Esssituationen, verbale Unterstützung und positive Verstärkung können das Essverhalten von Menschen mit Demenz verbessern und kann empfohlen werden“. „Angemessene strukturierte soziale Aktivierung während des Tages kann zu einer Besserung des Tag/Nacht-Schlafverhältnisses führen und sollte eingesetzt werden.“

      Prof. Dr. med. Claus-W. Wallesch, Elzach

      Außerhalb der Leitlinienempfehlungen scheint sich auch eine Lichttherapie und ein Schlafzeitenmanagement günstig auf Schlafstörungen und Agitiertheit auswirken zu können [7]. Darüber hinaus werden Empfehlungen zum Schutz der Gesundheit von pflegenden Angehörigen gegeben, insbesondere zur Reduktion psychischer Belastungen. Da es aber abgesehen von diesen Hinweisen keine Empfehlungen für die Organisation von medizinischen und sozialen Diensten und für geeignete Settings für die Betreuung von Betroffenen gibt, ist in Zukunft eine Nationale Versorgungsleitlinie erforderlich.
      Fazit für die Praxis
      Cholinesterasehemmer und Memantin wirken auf die kognitive Störung. Die Krankheitsprogression wird im günstigen Fall um etwa ein Jahr verzögert. Bei nicht kognitiven Störungen können Haloperidol, Risperidon und Aripiprazol möglichst kurzfristig sowie Cholinesterasehemmer, SSRI-Antidepressiva und Carbamazepin eingesetzt werden. Die Versorgung von Patienten mit Alzheimer-Demenz erfordert mehr als eine medikamentöse Therapie. Es gibt mittlerweile eine — wenn auch meist schwache Evidenz — für nicht medikamentöse Verfahren. Dabei kommt der Angehörigenedukation besondere Bedeutung zu.
      Literatur
      1. DGPPN, DGN. S3-Leitlinie „Demenzen“. AWMF-Register 038/013; 2009.
      2. National Collaborating Centre for Mental Health. A NICE-SCIE Guideline on supporting people with dementia and their carers in health and social care. The British Psychological Society and the Royal College of Physicians, Leicester und London, 2007
      3. Kopp IB, Encke A, Lorenz W. Das Leitlinienprogramm der Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlicher Medizinischer Fachgesellschaften (AWMF). Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz 2002 45;3: 223–233
      4. Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM). Demenz. DEGAM-Leitlinie Nr. 12. Düsseldorf, omicron, 2008
      5. Hampel HG, Graz C, Zetzsche T, Rujescu D, Möller H-J. Pharmakotherapie. In Wallesch CW, Förstl H (eds.): Demenzen, 2. Aufl. Stuttgart: Thieme, S. 356-370
      6. Trinh NH, Hoblyn J, Mohanty S, Yaffe K. Efficacy of cholinesterase inhibitors in the treatment of neuropsychiatric symptoms and functional impairment in Alzheimer disease: a metaanalysis. JAMA 2003; 289: 210–216
      7. Burns A, Allen H, Tomenson B, Duignan D, Byrne J. Bright light therapy for agitation in dementia: a randowized controlled trial. Int Psychogeriatr 2009: 21: 711–721

      Zeitschrift: MMW - Fortschritte der Medizin
    • Toll, dass es so eine Leitlinie gibt. Schade nur, dass sich fast niemand auf die Anwendung spezialisiert hat.
      Mein Opa hat nun sieben Jahre Alzheimer hinter sich und um ehrlich zu sein: es war eine Odyssee. Hausärzte trauen sich gleich mal gar nicht an die Medikamente ran und die nicht medikamentösen Therapien zuhause? Keine Chance.
      Neurologen? Ja, die verschreiben schon die richtigen Medikamente, dosieren aber auf gut Glück und raten auch lieber zu zuwenig statt zuviel. Eine engmaschige Überwachung findet nicht statt. Termine gibt es "kurzfristig" binnen 2 Monaten, für neue Patienten nach einem halben Jahr.
      Mitte diesen Jahres, als mein Papa verstorben war und meine Oma mit einem Schlaganfall in der Klinik lag, musste eine kurzfristige Lösung her und so kam mein Opa in die Psychatrie - anfangs gegen den Willen meiner Mama, die ihren Papa nicht in der "Hoppla", "Klappse" oder "Irrenanstalt" wissen wollte.
      Die Psychatrie war das beste, was ihm und uns passieren konnte. Ein toller Betreuungsschlüssel, absolut engagierte Mitarbeiter, die jederzeit ein offenes Ohr für uns hatten... also selbst ich, die sich viel von der Psychatrie versprochen hatte, war verblüfft.
      Aber auch hier muss ich sagen, hatten wir Glück im Unglück, dass wir uns in einer solche Notsituation befunden haben, ansonsten hätten sie meinen Opa viel früher wieder auf die Strasse gesetzt. Die Station hat 20 Betten und ist zuständig für 250.000 Menschen. Hierhin schaffen es also nur die schlimmsten Fälle. Und da sich mein Opa die ersten zwei Wochen als "der Engel der Station" gezeigt hat, hätten sie ihn unter normalen Umständen entlassen müssen. Nach den zwei Wochen aber konnte er keine Fassade mehr aufrecht erhalten und zeigte sich so, wie er auch zuhause war: oftmals aggressiv, mit Weglauftendenzen und wenig kooperativ. So konnte er dann aber auch endlich medikamentös neu eingestellt werden.
      Und das alles hat dazu geführt, dass er zuhause bleiben konnte und nicht in ein Pflegeheim musste.

      Meine Oma hat eine, durch den Schlaganfall ausgelöste, vaskuläre Demenz bekommen. Damit sind wir direkt in die ambulante Sprechstunde der Psychatrie und haben uns von Anfang an gut aufgehoben gefühlt, was die medikamentöse Therapie angeht.

      Nicht medikamentöse Therapien wurde uns für zuhause keine einzige angeboten.
      Warum sich heute schon erhängen, wenn es nächstes Jahr noch viel bessere Gründe dafür gibt?



    • :hallo1:

      Als meine Mutter Anfang diesen Jahres noch lebte war mein Papa mit seinen 89 Jahren, seiner Demenz und Alzheimer Erkrankung sehr aggressiv. Man konnte mit ihm nicht mehr reden, es kam sozusagen oben bei ihm nicht mehr an und wenn überhaupt er Gesprächsfetzen aufschnappte wurde er wie gesagt aggressiv.

      Der Neurologe machte Tests und verordnete " Memantine".
      Nach 14 Tagen verspürte mein Papa und wir als Angehörige eine enorme Verbesserung, das Leben hat für ihn wieder an Sinn gewonnen, er war nicht mehr so schlimm aggressiv ich denke das so eine schwere Erkrankung der Alzheimer bzw Demenz ohne Medikamente nicht zu bewältigen ist.
      wir sind dem Neurologen sehr dankbar und nächste Woche ist wieder der Kontrolltermin.

      Meine Schwiegermutter hat eine Demenz Erkrankung und da ist es einfach zu spät, alles was im Gehirn kaputt und verloren ist lässt sich nicht mehr wiederherstellen. Es ist sehr schlimm diese geistige Veränderung eines Menschen mit anzusehen.

      GLG Marlies
      :freu: Ziel erreicht, von Höchstgewicht 140kg auf 70kg. :freu: :wird gut: :freu: