Bilopankreatischer Bypass (BPD: Bilopankreatische Diversion)
Mit Erlaubnis von Prof. Dr. R. Weiner, Frankfurt-Sachsenhausen, Stand 2002 (Buch: Neue Chancen bei Adipositas ISBN 3-8304-3049-3)

Bei einem Körpermaßindex von mehr als 50 wird es zunehmend schwieriger, nur mit Einschränkung der Nahrungszufuhr (Restriktion) den gewünschten Erfolg zu erzielen. Der biliopankreatische Bypass erzielt in den ersten Jahren einen weitaus größeren Gewichtsverlust (Mittelwert 85% des Übergewichts) als alle anderen Operationsverfahren. Bei ihm ist die Komponente der Mangelverdauung noch stärker ausgeprägt.

Prinzip des Bilopankreatischen Bypasses
Die so genannte biliopankreatische Teilung (englisch: biliopancretic diversion = BPD) wurde Ende der 70er-Jahre von Nicolau Scopinaro in Genua (Italien) entwickelt. Sie hat eine gewisse Ähnlichkeit mit dem Roux-Y-Magen-Bypass. Das Prinzip besteht aus einer Nahrungsrestriktion (Magenverkleinerung durch Schlauchmagenbildung) und einer Mangelverdauung. Dabei wird entweder die große Kurvatur (Krümmung) entfernt und ein Magenschlauch gebildet oder ähnlich dem Magenbypass eine quere Abtrennung des Magens vorgenommen.

Auf jeden Fall wird der abgetrennte Magenrest entfernt, sodass eine spätere Magenspieglung für den „Restmagen“ möglich ist. Die erste Hälfte des Dünndarms wird von der Passage der Verdauungssäfte ausgeschaltet. Der gemeinsame Kanal von Verdauungssäften und Nahrung ist 50 bis 100 cm lang. Dadurch wird die aufgenommene Nahrung erst verspätet mit dem biliopankreatischen Sekret in Verbindung gebracht und damit die Verdauung und Aufnahme energiereicher Nahrungsmittel (Fett und Kohlenhydrate) verringert. Das verringerte Fassungsvermögen des Magens ist für den anfänglichen Gewichtsverlust verantwortlich. In Europa wird das Verfahren besonders in Italien und Spanien eingesetzt. Laproskopisch führen derzeit (Stand 2002) nur vier Chirurgen die Operation in Europa durch (Spanien, Italien, Schweiz und Deutschland). Das Verfahren erfreut sich zunehmender Beliebtheit, da es die besten Ergebnisse in der Gewichtsreduktion liefert und eine sehr hohe Lebensqualität ermöglicht.

Durchführung der Operation
Der laproskopische Eingriff macht mindestens 6 Trokarzugänge notwendig, die allesamt im Oberbauch und Mittelbauch platziert werden. Beim BPD wird das Fassungsvermögen des Magens ebenfalls mit Hilfe einer Klammernaht reduziert. Wir bevorzugen die Schlauchmagen-Bildung.

Das Fassungsvermögen des Magens beträgt 100 ml. Bei dieser Operation wird eine Funktionelle Verkürzung des Dünndarms vorgenommen. Das Jejunum (der vom Zwölffingerdarm bis zum Krummdarm reichende Abschnitt des Dünndarms) wird etwa 250 cm vor der Einmündung in den Dickdarm abgetrennt und mit einem künstlich geschaffenen Magenschlauch verbunden. Die stillgelegte Jejunumschlinge, die die Verdauungssäfte transportiert, wird wie bei Roux-en-Y End-zu-Seit etwa 50 bis 100 cm vor der Einmündung in den Dickdarm anastomosiert ( verbunden). Bei dieser Methode gelangt also die Nahrung durch den Magen in den Dünndarm, der noch keine Verdauungssäfte enthält. Die an den Magen genähte Dünndarmschlinge (per Handnaht oder maschinell) hat zunächst nur den Nährstofftransport zu gewährleisten. Die Verdauungssäfte treten erst später in der Y-Anasthomose (Y-Neuverbindung) ein, sodass hier keine Fettverdauung stattfinden kann.

Bei extrem adipösen Patienten kann die „Magenresektion“ zunächst allein vorgenommen werden. Dabei wird bei einem Liegenden dicken Magenschlauch der Magen entlang des Schlauches „abgeklammert“. Der abgeklammerte Magen wird bei dieser Operation stets entfernt. Sollte die weitere Operation zu schwierig sein, so wird die Operation an dieser Stelle beendet. Der Patient verliert Gewicht und später (z.B. nach einem Zeitraum von 6 Monaten) kann der zweite Teil der Operation unter leichteren Operationsbedingungen durchgeführt werden.

Diese zweite Etappe besteht in der Umleitung der Verdauungssäfte. Dazu wird zunächst 50 bis 100 cm vor der Einmündung in den Dickdarm eine Markierung an den Darm gebracht. Danach werden 250 cm von der Einmündung des Dünndarms in den Dickdarm abgemessen und der Darm mit einem Klammernahtgerät getrennt. Der eine Anteil wird mit dem Magenschlauch verbunden, während der andere Darmschenkel, vom Zwölffingerdarm kommend, in die vorher markierte Dünndarmschlinge eingepflanzt wird. Zwei Drainagen werden platziert und eine Magensonde wird über die Neuverbindung von Magen und Darm gelegt. Eine „Blauprüfung“ zeigt die „Dichtigkeit“ aller vorgenommenen Veränderungen.

Je nach Anzahl der Operationen, dem Gewicht des Patienten, bestehenden Nebenerkrankungen und nach laproskopischen Fähigkeiten des Operateurs bewegt sich die Operationszeit zwischen 2 und 4 Stunden.

Gefahren und Komplikationen
In der offenen Technik (Bauchschnitt) war die allgemeine Komplikationsdichte durch Lungenembolien (0,4%) und Thrombembolien, Wunddehiszenzen (Auseinanderweichen von Wundflächen) und Wundinfektionen relativ hoch. Mit der minimal-invasiven Technik verringert sich diese allgemeinen Komplikationen wesentlich.

Späte Komplikationen bei dieser Technik sind Eisenmangel mit Anämie (Blutarmut), Anastomosenulzera (Geschwüre an den Neuverbindungen) und Osteoporose (Knochenerweichung) aufgrund der Aufnahmestörungen für Kalzium und Eiweiß. Diese spezifischen Komplikationen können jedoch weitgehend durch entsprechende organisatorische Nachsorge und Substitution bei kooperationswilligen Patienten vermieden werden. Bei freier Ernährung kann eine Normalisierung der Glukose- und Cholesterolspiegel beobachtet werden. Die Operationssterblichkeit lag bei offenen Operationen mit 0,5 % ebenfalls niedrig. Bei einem BMI über 60 kann die Sterblichkeit auf 10 % ansteigen. Deshalb kann man hier zweistufig vorgehen: Zuerst erfolgt die Schlauchmagenbildung und danach anschließendem Gewichtsverlust wird die biliopankreatische Diversion durchgeführt.

Anämie (Blutarmut)
Es handelt sich meist um mikrozytäre Anämien (wobei abnorme kleine rote Blutkörperchen vorkommen), die ohne Vitamin B12-Substitition immerhin 40% der Fälle auftreten. Halten sich die Patienten an die Supplementation, beträgt die Häufigkeit weniger als 5% Mit fortschreitender Zeit wird das Ausmaß der notwendigen Supplementation geringer.

Stoma-Ulkus
Es tritt häufiger bei Männern auf und wird durch Alkohol- und Zigarettenkonsum begünstigt. Mehr als zwei Drittel entstehen im ersten Jahr nach der Operation. Sie sind durch Medikamente in 94% zum Abheilen zu bringen, wenn das Rauchen aufgegeben wird. Entstehen Stenosen (Verengungen), so sind Dehnungen notwendig. In seltenen Fällen muss eine operative Revision erfolgen. Eine medikamentöse Prophylaxe kann die Häufigkeit auf 3,2% senken.

Knochendemineralisation (Osteoporose)
Langfristig kann ein Kalziummangel entstehen, wenn die Nahrung zu wenig von diesem Mineral enthält. Eine Aufnahme von 2 g/Tag sollte gewährleistet sein (Milchprodukte). Andernfalls kann ein Mangel durch Supplementation und monatliche intramuskuläre Gabe von 400 00 IU Vitamin D behoben werden.

Neurologische Komplikationen
Periphere Neuropathie und die Wernicke-Encephalopathie (neurologische Erkrankung durch Vitamin-B-Mangel) waren früher als Komplikationen gesehen worden, wenn eine längere andauernde erhebliche Nahrungseinschränkung zu beobachten war. Patienten, die ausreichend essen und B-Vitamine erhalten, zeigten diese Auswirkungen nicht mehr. Nachuntersuchungen von Scopinaro an 1450 Patienten zeigten keinerlei neurologischen Komplikationen. Risikopatienten können mit Thiamin behandelt werden. Einseitige Ernährung kann beim Magenband zu den gleichen neurologischen Störungen führen.

Eiweißmangel
Klinische Zeichen des Eiweißmangels können langfristig Anämie, Kachexie, Ödeme und Haarverlust sein. Die Restmagengröße hat einen entscheidenden Einfluss auf die Entwicklung eines Eiweißmangels. Der „Schlauchmagen“ (größeres Restvolumen) zeigt weitaus seltener einen Eiweißmangel als die quer subtotale (unvollständige) Magenentfernung. Aus diesem Grunde bevorzugen wir selbst diese Technik. Eine Eiweißsubstitution erscheint bei Mangelerscheinungen notwendig. In Extremfällen kann eine kurzfristige parenterale Substitution notwendig werden.

Der BPD kann eine verstärkte Oxalatresorption verursachen, die sich jedoch nicht in einer vermehrten Oxalat-Ausscheidung niederschlägt. Die Häufigkeit von Nierensteinen (5 von 1284 oder 0,4%, Stand 2002) zeigte keine Unterschiede zur Normalbevölkerung.

Bei 1284 Patienten BPD-Patienten wurden in Langzeitbeobachtungen von mehreren Jahren durch Scopinaro häufiger Erscheinungen im Enddarmbereich (Hämorrhoiden, Analrhagaden, Abszesse) beobachtet, die durch vermehrt breiige Fettstühle hervorgerufen werden können.

Während die Erkrankung am After durch breiige und manchmal flüssigen fettreichen Stühle häufiger als bei Normalpersonen auftreten, ist die Nachblindheit auf mangelhafte Vitamin A-Aufnahme zurückzuführen. Nachblindheit tritt allerdings auch in der Normalbevölkerung auf. BPD verursacht eine stärkere Oxalat-Resorption, aber keinen Anstieg des Oxalats im Urin. Eine Zunahme von Nierensteinen wurde somit auch nicht beobachtet. Die meisten Todesfälle nach BPD waren durch unabhängige Erkrankungen aufgetreten. Bei einem starken Alkoholkonsum kann es rascher zu einer Leberzirrhose kommen, da der Alkohol sehr schnell im Dünndarm aufgenommen wird und die Blutspiegel schneller ansteigen als bei dem vorhandenen Speicherorgan „Magen“ . Es wird auch selten über Wernicke Encephalopathie (neurologische Erkrankung durch Vitamin-B-Mangel) berichtet.

Merke: Keinen exzessiven Alkoholmissbrauch! Vitaminreiche Ernährung und/oder Vitamin-Einnahme!


BPD+DS:

Bilopankreatischer Bypass mit Erhaltung des Magenpförtners (Duodenal-Switch)

Der Duodenal-Switch (=duodenale Umstellung) ist identisch mit dem biliopankreatischen Bypass. Der duodenale Switch ist in Deutschland eine neue Technik, die auf dem Prinzip des BPD basiert und eine Fortentwicklung einer effektiven Technik bedeutet. Beim Duodenal-Switch ist jedoch der Magenpförtner vorhanden, der ein Dumping verhindert. Der duodenale Switch ist wenn immer möglich zu bevorzugen.

Prinzip des Duodenal-Switch
Mit Erlaubnis von Prof. Dr. R. Weiner, Frankfurt-Sachsenhausen, Stand 2002 (Buch: Neue Chancen bei Adipositas ISBN 3-8304-3049-3)

Die Technik ist in ihrer Funktion dem BPD gleichwertig, allerdings mit dem Vorteil des Erhalts des Magenpförtners („Pylorus“). Sie wurde von Tom R. DeMeester zur Behandlung des Gallenrefluxes entwickelt. 1988 hat Douglas Hess (Bowling Green, Ohio) als erster Chirurg die Kombination mit dem BPD zur Gewichtsreduktion in „offener Technik“ vorgenommen. Die Ergebnisse beim Gewichtsverlust und der Lebensqualität (Essverhalten) waren überzeugend. Michael Gagner (New York, USA) hat als erster 1999 diese Technik laproskopisch ausgeführt und auf diese Weise 300 Patienten operiert.

Laproskopisch führen derzeit nur 2 Chirurgen die Operation in Europa durch (Spanien, Deutschland) In den USA, Kanada und Australien nimmt diese Technik derzeit sehr stark zu (http://www.duodenalswitch.com). Das Verfahren wird immer beliebter, da es die besten Ergebnisse in der Gewichtsreduktion liefert und eine sehr gute Lebensqualität ermöglicht.

Durchführung der Operation
Der laproskopische Eingriff unterscheidet sich vom BPD nur dadurch, dass die Durchtrennung unterhalb des Magenpförtners, also im Bereich des Zwölffingerdarms erfolgt.

Je nach Anzahl der Operationen, dem Gewicht des Patienten, bestehenden Nebenerkrankungen und nach laproskopischen Fähigkeiten des Operateurs bewegt sich die Operationszeit zwischen 2 und 4 Stunden.

Gefahren und Komplikationen
Mit dem Erhalt des Magenpförtners werden die Gefahren eine späteren Dumpings umgangen. Allerdings macht die Durchtrennung des Zwölffingerdarms die gefürchtete Komplikation der Duodenalstumpfinsuffizienz (Undichtigkeit des verschlossenen Zwölffingerdarms mit nachfolgender Bauchfellentzündung) möglich.